Schizofrenia

Fiind medic rezident psihiatru am avut ocazia să intru în contact cu foarte mulți pacienți bolnavi de schizofrenie, care, din păcate, este o tulburare debilitantă și stigmantizantă. Mi-aș dori să pun capăt acestei stigmatizări și să fac cât mai mulți oameni să înțeleagă ce înseamnă cu adevărat această boală, ce o cauzează, cum se manifestă și cum se poate trata.

Schizofrenia este o tulburare din spectrul psihozelor, care tradițional se caracterizează prin prezența halucinațiilor, delirurilor și tulburărilor de gândire, percepție și comportament.

Scurt istoric

Au fost identificate documente scrise care identifică schizofrenia în Egiptul Antic, încă din mileniul I î.Hr. – papirusul Ebers. În acesta există o secțiune întinsă intitulată „cartea inimilor”, unde sunt descrise depresia, demența și tulburările de gândire, toate acestea fiind tipice schizofreniei. În Egiptul Antic inima și mintea erau sinonime.

Conform mitologiei grecești, bolile psihice erau considerate o pedeapsă a zeilor. Începând cu anii 460-377 î.Hr., pe vremea medicului grec Hipocrate, tulburările mentale au devenit obiectul speculațiilor științifice. Potrivit lui Hipocrate organismul este „un sistem de elemente corelate între ele și în constantă interacțiune cu mediul” și „fiecare dintre noi este alcătuit din patru elemente de bază, care concurează pentru supremație: sânge, flegmă, bilă galbenă sau suc gastric și bila neagră”. Prin urmare, dacă exista un dezechilbru între aceste umori, un medic putea să le regleze prin sângerarea pacientului, purgative și vomitive. Pacienții psihiatrici din acele vremuri erau disprețuiți cu cruzime de către ceilalți localnici și rătăceau prin mediul rural. Trăiau doar din bunăvoința altor oameni din sat sau primeau adăpost în biserică. Unele mănăstiri s-au transformat în centre de tratament pentru bolnavii psihici.

Asemenea grecilor antici, medicul roman Celsus credea că nebunia este o pedeapsă de la zei, idee întărită de dezintegrarea Imperiului Roman și ascensiunea creștinismului.

Arderea ereticilor, adică frecvent a oamenilor care sufereau de tulburări psihotice, a început la începutul Renașterii și a atins apogeul în secolele al XIV-lea și al XV-lea. În anul 1563 a apărut cartea intitulată „Înșelăciunea demonilor” (De praestigiis daemonum) scrisă de Johann Weyer, care susținea că nebunia avea cauze naturale, nu reprezenta pedeapsa divină sau posesiunea demonică. Biserica a interzis cartea și l-a acuzat pe autor de vrăjitorie.

Ceea ce numim noi în ziua de astăzi psihiatrie modernă a început la sfârșitul secolului al XVIII-lea, când a început să mai scadă credința în posesiunea demonică și în faptul că această stare era cauzată de prea multe păcate și să fie mai mult acceptată ideea că aceste stări sunt cauzate de o disfuncție a psihicului. Experții au început să facă diferența între boala cauzată de o disfuncție a psihicului și cea de cauză organică.

Dr. Bénédict Morel a folosit expresia „démence précoce” (demență precoce) pentru prima dată în 1856 pentru a descrie un pacient adolescent cândva strălucitor și activ, care a devenit treptat tăcut și retras.

Schizofrenia a fost identificată pentru prima oară ca boală mintală de către Dr. Emile Kraepelin în 1887, care a folosit termenul de „demență praecox”, adică demență precoce pentru persoanele care aveau simptome pe care acum le asociem cu schizofrenia.

În anul 1896, Dr. Kraepelin a fost primul care a făcut o distincție între tulburările psihotice, adică între ceea ce numea el demență praecox și depresia maniacală. Acesta credea că demența praecox este o afecțiune cerebrală și o formă de demență, în special.

Clasificarea tulburărilor mintale a lui Kraepelin, „Compendium der Psychiatrie„, este precursorul celor mai semnificative două clasificări ale tulburărilor mintale, „Clasificarea Internațională a Bolilor a 10-a revizuire (ICD-10)” și „Manualul de diagnostic și statistică a tulburărilor mintale (DSM)„.

Termenul de „schizofrenie” a fost folosit pentru prima dată în 1911 de către psihiatrul elvețian, Eugen Bleuler, provenind din rădăcinile grecești „schizo” (divizat) și „phrene” (minte).

În anii ’30, oamenii de știință susțineau că schizofrenia e ereditară.

În 1936, Rolv Gjessing, un psihiatru norvegian, a demonstrat asocierea în mod obișnuit a catatoniei (un sindrom care apare în unele forme de schizofrenie) cu retenția anormală de azot și că aceasta poate fi tratată cu succes cu tiroxină.

După cel De-al Doilea Război Mondial, cercetătorii au început să se întrebe dacă schizofrenia este o reacție la relațiile patologice din familie sau comunicarea deficitară între membrii familiei.

Medicamentele antipsihotice au început să se utilizeze pe la mijlocul secolului al XX-lea, primul antipsihotic folosit fiind clorpromazina. Acesta a fost testat pe soldați ca anestezic de către medicul francez Henri Laborit, apoi cercetările au arătat că acest medicament este eficient împotriva simptomatologiei acute din schizofrenie.

Descoperirea substanței halucinogene LSD în anii ’50 a condus la credința unor medici că schizofrenia este cauzată de un agent biochimic. Această idee a pornit de la starea care mimează psihoza indusă de această substanță. Credința a fost întărită de descoperirea că structura mescalinei, un halucinogen natural, seamănă cu dopamina și de faptul că dopamina excesivă ar putea duce la o stare care seamănă cu schizofrenia (schizophrenia-like).

Persoane celebre care au suferit de schizofrenie:

• Camille Claudel (1864-1943) – sculptoriță franceză, cunoscută pentru lucrările ei figurative în bronz și marmură.

• Edvard Munch (1863-1944) – pictor norvegian cu cea mai cunoscută lucrare a sa, „The Scream” (1893).

• Richard Dadd (1817-1886) – pictor englez din epoca victoriană, remarcat pentru reprezentările sale despre zâne și alte personaje supranaturale, redate cu detalii obsesiv minuscule.

• Louis Wain (1860-1939) – artist englez cel mai bine cunoscut pentru desenele sale, care reprezentau pisici antropomorfizate, cu ochi mari.

• August Natterer (1868-1938) – artist german, cu pseudonimul Neter (pseudonim primit de la psihiatrul său pentru a-l proteja de stigma asociată cu bolile mintale din acea vreme).

• Agnes Martin (1912-2004) – pictoriță abstractă americană; este adesea considerată sau menționată drept o minimalistă, dar Martin se considera o expresionistă abstractă.

• Yayoi Kusama (1929 – ) – artistă contemporană japoneză, care lucrează în principal în sculptură și instalație, dar este activă și în pictură, performance, artă video, modă, poezie, ficțiune.

• Vincent van Gogh (1853 – 1890) – pictor postimpresionist olandez, care a devenit postum una dintre cele mai faimoase și influente figuri din istoria artei occidentale.

• Roger (Syd) Barett (1946-2006) – co-fondatorul trupei Pink Floyd.

• Peter Green: (1946- ) – fondatorul trupei Fleetwood Mac.

• John Forbes Nash Jr. (1928-2015) – matematicianul câștigător al premiului Nobel în 1994; după acesta a fost inspirat filmul „A beautiful Mind” (1998).

• Eduard Einstein: 1910 – 1965 – al doilea fiu al celebrului fizician, Albert Einstein.

• Zelda Fitzgerald: 1900 – 1948 – artista, scriitoarea, fashion icon-ul și soția autorului cărții „The Great Gatsby”, F. Scott Fitzgerald.

Cum punem diagnosticul de schizofrenie?

Conform ICD-10, simptomele caracteristice schizofreniei ar fi:

• ecoul gândirii, inserția sau furtul gândurilor și răspândirea gândirii – cele mai intime gânduri, sentimente și acte sunt adesea trăite ca fiind cunoscute sau împărtășite de alții; deliruri explicative – având convingerea că forțe naturale sau supranaturale acționează pentru a influența gândurile și acțiunile individului afectat;
• idei delirante de control, influență sau pasivitate, clar referitoare la mișcările corpului sau ale membrelor sau la gânduri, acțiuni sau sentimente specifice;
• percepție delirantă – culorile, sunetele pot fi excesiv de vii sau alterate calitativ; trăsături irelevante pot să apară ca fiind mai importante decât întregul obiect sau situație; situațiile din fiecare zi posedă un înțeles, în special de rău augur, care se referă doar la individul respectiv;
• halucinații auditive – făcând un comentariu continuu despre comportamentul individului sau discutându-l între ele sau alte tipuri de halucinații auditive, venind dintr-o anumită parte a corpului; mai pot exista halucinații imperative, apelative, olfactive, gustative, kinestezice, sexuale sau vizuale;
• idei delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate și complet imposibile; de exemplu, idei delirante de identitate politică sau religioasă, capacitate și puteri supranaturale (de exemplu: a fi în stare să controleze vremea sau a fi în comunicare cu extratereștrii); pot exista una sau mai multe teme delirante, de obicei bizare; cea mai obișnuită este tematica paranoidă, de atitudine ostilă a altora împotriva subiectului; mai pot exista teme delirante mistice, de grandoare, de posesiune demonică;
• întreruperi sau alterări prin interpolare în cursul gândirii, din care rezultă incoerență, vorbire irelevană sau neologisme; gândirea devine vagă, eliptică și obscură, iar expresia ei în vorbire uneori incomprehensibilă; gândurile pot părea a fi „extrase” de unii agenți externi;
• comportament catatonic (=sindrom psihomotor al schizofreniei, caracterizat prin stare de fixare a corpului în anumite poziții); negativism (= sindrom caracterizat prin tendința bolnavului de a se împotrivi oricăror solicitări din exterior), mutism, stupor (=stare deprimantă care apare în unele psihoze, ducând la amuțire și la imobilitate completă);
• Simptome negative: apatie marcată, sărăcirea vorbirii, răcirea sau incongruența răspunsurilor emoționale (care au ca rezultat retragerea socială și scăderea performanței sociale);
• Modificarea comportamentului: lipsă de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip repliere și retragere socială.

Aceste simptome mai pot fi împărțite în două mari categorii:

• Simptome pozitive (un exces sau o denaturare a funcționalității normale): idei delirante (de persecuție, cel mai adesea), sindrom de transparență-influență (adică citirea gândurilor, transmiterea gândurilor, capacitatea unui factor extern de a controla pacientul), halucinații (de obicei auditive comentative, care comentează pacientul sau se referă la el la persoana a III-a – „arată ca un prost”, „nu e bun de nimic”), tulburări de gândire (pierderea fluxului normal de gândire care se manifestă prin vorbirea sau scrisul pacientului).
• Simptome negative (o scădere sau pierdere a funcționalității): afectarea sau pierderea voinței, a motivației și a spontaneității, pierderea conștientizării comportamentului adecvat din punct de vedere social (râde fără motiv sau în împrejurări triste, se dezbracă în public, devine violent față de altul cu argumente bizare, poate face grimase și mișcări manieriste fără sens) și retragerea socială. Gândire săracă, restricitivă, stereotipă. Sărăcirea vorbirii (= spune foarte puține din inițiativa lui sau ca răspuns la întrebări sau situații care în mod normal ar genera un discurs). Sărăcirea conținutului vorbirii. În cazuri extreme: mutismul (= individul afectat nu vorbește deloc, deși fizic el este capabil să facă asta). Tocire afectivă (= reactivitatea emoțională la evenimentele înconjurătoare se reduce progresiv). Anhedonia (= incapacitatea de a simți plăcerea). Catatonia (= păstrarea unor poziții neobișnuite sau inconfortabile a membrelor sau a corpului).

Care sunt cauzele schizofreniei?

• Factori genetici – dacă ai un părinte, un frate sau altă rudă apropiată cu această boală, există o probabilitate mai mare să o dezvolți
• Neuroinfecțiile mamei în timpul sarcinii, traumatismele de la naștere (prin hipoxie), infecțiile din perioada nașterii, nașterea prematură, greutatea mică la naștere. Acestea pot perturba procesul neuro-developmental și migrarea neuronală. Prin urmare, apar modificări la nivel cerebral.
• Tulburări în transmisia dopaminergică: în general apare un dezechilibru între neuromediatori – crește dopamina, scade glutamatul.
• Tulburări în transmisia serotoninergică – se dereglează balanța serotonină/dopamină. Dacă scade serotonina, crește dopamina, prin urmare apar simptome pozitive (halucinații). Dacă crește serotonina, scade dopamina, prin urmare apar simptome negative (lipsă interes, vorbire, gândire săracă).
• Tulburări ale transmisiei acetilcolinei și glutamatului – sunt responsabile de tulburările de gândire.
• Consumul de substanțe psihoactive (canabisul – în special, cocaină, LSD, amfetamine).
• Mamă anafectivă, nestimulatoare în primul an de viață/ Mamă hiperprotectoare (și anafectivă), cu tendința de a controla în permanență copilul.
• Comunicare deficitară și tulburată între membrii familiei (familii în care membrii se ceartă mereu, există mereu conflicte, există violență). Există o confuzie între rolurile din familie, iar copilul nu are cu cine să se identifice clar, pentru a-și putea crea o proprie individualitate, nu are independență, limite.
• Traume din copilărie – abuzuri fizice, sexuale, moartea unuia dintre părinți, separarea părinților.

În prezent nu există o ipoteză clară care să explice cauza schizofreniei.

Care sunt formele de schizofrenie?

Conform ICD-10, schizofrenia este împărțită în următoarele subcategorii:

• Schizofrenie paranoidă – cu idei delirante (mai ales de persecuție, urmărire, referință, naștere ilustră, misiune specială, schimbare corporală sau gelozie) și halucinații (auditive – amenință pacientul sau îi dă comenzi, fluierături, bâzâit, râsete; ale mirosului, gustului, senzațiilor sexuale sau alte senzații corporale; vizuale – rare). În prezent este cea mai frecventă.
• Schizofrenie hebefrenică – manierismele sunt obișnuite, dispoziție superficială, inadecvată, chicoteli și zâmbete „autosatisăcute”, fraze repetate, tocire afectivă (nu simte nimic emoțional în raport cu stimulii din jur), vorbire dezorganizată („salată de cuvinte” – leagă cuvinte care nu au nicio legătură aparentă între ele), comportament prostesc și superficial.
• Schizofrenie catatonă – unde predomină catatonia, în prezent rară.
• Schizofrenie nediferențiată – simptome din toate ariile de mai sus.
• Schizofrenie reziduală – o stare tardivă, cu deteriorări, care apare în evoluția bolii.
• Schizofrenie simplă – doar simptome negative; pacientul nu a prezentat vreodată idei delirante, halucinații sau alte manifestări ale unui episod psihotic anterior, dar cu pierdere marcată a interesului, inactivitate și retragere socială.

Cum se tratează schizofrenia?

Tratamentul este medicamentos și psihoterapic. În faza acută este necesară internarea. Se folosesc neuroleptice (antipsihotice). Se mai pot folosi, în funcție de caz: anxiolitice (benzodiazepine), antidepresive, hipnotice sau stabilizatori afectivi (săruri de litiu, de exemplu). Terapia cu electroșocuri se folosește doar în cazurile severe, de schizofrenie catatonă, rară în zilele noastre.

Se recomandă terapia familială, psihoeducația, terapia cognitiv-comportamentală, art-terapia, gimnastica.

Pacienții suferind de schizofrenie, adică o psihoză, pierd contactul cu realitatea și nu sunt conștienți de boala lor. De aceea este nevoie de psihoeducație și psihoterapie. Psihoeducația pacientului și familiei constă în învățarea acestora în ce constă boala, cum se tratează, ce efecte secundare ar putea apărea, cum să recunoască o recădere.